Solicitud de gestión de transporte pacientes COMPENSAR E.P.S.

Recuerde que la solicitud de transporte debe hacerla mínimo 72 horas hábiles antes de la fecha de la cita.

STR es un intermediario entre el paciente y la EPS para facilitar el proceso de solicitud. STR no es responsable ni de la asignación ni de la prestación del servicio de transporte.

Sede

Documento del usuario

Nombre del usuario

Edad

Tipo de afiliación

Fecha requerida de traslado

Hora de la Cita

Observaciones de la cita

Servicio al que se traslada

IPS prescriptora profesional que ordena la cita

Dirección de origen

Barrio y/o municipio de direccion de origen

Nombre entidad de destino>

Direccion de destino>

Barrio municipio de destino

Telefono de contacto

Nombre familiar cuidador responsable

PACIENTE TIENE GASTROSTOMIA
SINO
PACIENTE TIENE TRAQUEOSTOMIA
SINO
USA SILLA DE RUEDAS
SINO
[group group-silla]
Tipo de silla

[/group]
USA OXIGENO
SINO
[group group-OXIGENO]
A cuantos litros

[/group]
OBSERVACIONES ESCRIBA EN ESTE CAMPO SITUACIONES QUE SE DEBAN TENER EN CUENTA A LA HORA DE ASIGNAR EL PROVEEDOR QUE LO TRASLADARA.

Nombre de quien solicita el servicio

Relación con el paciente

Su correo electrónico

Adjunte la orden médica (acepta archivos pdf-jpg-png-jpeg máximo tamaño 1Mb)

Adjunte la autorización del servicio (acepta archivos pdf-jpg-png-jpeg máximo tamaño 1Mb)

Adjunte la confirmación de la cita (acepta archivos pdf-jpg-png-jpeg máximo tamaño 1Mb)